1.- De las Guías a la Praxis
De la Teoría a la Práctica
Coordinadores: José E Ventura, Alvaro Díaz, Ricardo Benedetti
Grupo redactor: Washington Isola, Cristina Mayado, Oscar Noboa
Marco de referencia:
Desde hace varias décadas se reconoce a la hipertensión arterial (HA) como una de las patologías más frecuentes en el Uruguay y en el mundo, con reconocida responsabilidad en la morbilidad y mortalidad de la población. La evidencia es contundente en el sentido que el descenso de las cifras de PA en los sujetos hipertensos redunda en una marcada disminución de las lesiones de órgano blanco.
Se puede afirmar entonces que la aplicación correcta y oportuna de las diversas terapéuticas antihipertensivas puede evitar en gran proporción severos daños irreversibles vasculares, encefálicos, cardíacos, renales. A pesar de ello, sin embargo, la realidad es muy distinta: gran parte de la población está en riesgo o enferma, por ausencia de diagnóstico o por tratamiento insuficiente.
La hipertensión arterial es un prototipo de riesgo o enfermedad cuyo control requiere de la armonía de todo el sistema sanitario. Según la OMS el control de la hipertensión arterial de la población afectada, es un fiel indicador de la calidad de un sistema de salud.
Objetivos de esta sección:
1. Analizar las dificultades o barreras que impiden que el conocimiento reunido y expuesto en los consensos, pueda ser llevado con éxito a la práctica, en los distintos niveles del sistema sanitario.
2. Generar propuestas para evitar estas dificultades.
Diagnóstico de situación:
El método utilizado para realizar el diagnóstico de las dificultades en llevar a la práctica los consensos anteriores, fue la recolección de opiniones en un grupo de trabajo integrado por profesionales que se desempeñan en nuestro medio con conocimiento de los consensos Nacionales e Internacionales sobre el tratamiento de la hipertensión arterial por un lado, y de la realidad asistencial de nuestro medio, por otro. Si bien hay algunas características propias del Uruguay, en líneas generales en el mundo moderno las dificultades están globalizadas.
Con respecto a los antecedentes de la literatura internacional, algunos autores como Murray y Server plantean que el problema del fallo del tratamiento de la hipertensión arterial puede deberse a factores tales como la severidad de la enfermedad, las drogas, los propios médicos, los pacientes o las guías para el tratamiento. No hacen referencia al sistema asistencial en su conjunto ni tampoco al entorno socio-cultural y económico. 10
En relación a las guías, estos autores consideran que suelen ser muy complejas y teóricas, y que como consecuencia los médicos no las leen ni las aplican. Dentro de las dificultades, resaltan la pobre comunicación entre el médico y el paciente, y la atribuyen fundamentalmente al escaso tiempo destinado a la consulta.
Dificultades en el Uruguay actual en distintos niveles:
En un sistema sanitario se pueden identificar distintas áreas jerárquicas o niveles de responsabilidad en la aplicación eficaz del conocimiento en torno a una patología. Analizaremos las dificultades por nivel identificado.
1. Nivel socio-cultural-económico y de políticas de Estado:
v Educación: en Enseñanza Primaria y Secundaria. No se incorpora información de los consensos en forma
v sistemática a los programas educativos.
v Ausencia de conciencia social del problema de la hipertensión arterial.
v Sociedad orientada en el sentido del consumo, con estructura comercial en la cual la industria gastronómica
v fomenta una ingestión exagerada de sal y de calorías, que incrementan la obesidad y el sedentarismo.
v Presión de la industria farmacéutica, que a veces desvirtúa las recomendaciones de las guías, forzando
v la utilización de determinados productos en lugar de otros.
v Dificultades económicas de la población que impiden cumplir con un programa diagnóstico y terapéutico adecuado.
v Ausencia de políticas oficiales en torno a la prevención, detección y tratamiento de la HA, con ausencia
v de normas claras y ampliamente difundidas.
2. Nivel de organización sanitaria:
v Cobertura asistencial insuficiente destinada fundamentalmente al tratamiento de las enfermedades
v y de sus complicaciones, con muy escasa inversión en la prevención y la atención primaria: área prioritaria
v en la detección y control de la HA.
v Dificultades en el acceso al médico (interposición del ticket moderador , distancias geográficas, burocratización
v del acto médico, desinformación sobre las posibilidades de uso del sistema, otros)
v Organización sanitaria con profundas distorsiones:
a. Escaso tiempo de la relación médico paciente.
b. Pluriconsulta con diversos especialistas y ausencia del eje rector de la atención primaria.
c. Plurimedicación como resultado de la pluriconsulta, con indicaciones a veces incompatible entre sí.
d. Administración inadecuada del medicamento: interferencia del ticket mutual moderador que se transforma
b. en un impedimento económico, dificultad en la identificación del fármaco entre las diversas presentaciones
c. comerciales, formas de presentación que requieren múltiples visitas al médico o a la farmacia, o a la institución
d. sanitaria correspondiente; no se respeta la indicación médica de un determinado producto comercial.
e. Equipamiento insuficiente en consultorios o salas de internación (carencia de los diversos manguitos
f. necesarios o incluso del esfigmomanómetro, o mala calibración o control de los mismos).
g. Ausencia de sistemas de auditoría que permitan evaluar el comportamiento médico y los resultados sanitarios,
h. en especial en el cumplimiento de las indicaciones que surgen de los consensos Internacionales y Nacionales.11
3. Nivel de la relación médico-paciente-familia:
v Médico:
a. Desconocimiento del problema sanitario por ausencia de programas de educación médica continua y de recertificación, que permita la actualización adecuada en las patologías más frecuentes y en especial la difusión masiva de los consensos entre los médicos responsables del área de la atención primaria.
b. No hacer la medida de la PA por displicencia o falta de tiempo, y falta de hábito (proceso de deseducación ).
c. Resistencia de los colegas a los cambios de pautas y costumbres.
d. Desconocimiento de la necesidad de educación del paciente, de las dificultades en el acceso a la medicación
e. indicada y de las dificultades psicológicas de los pacientes en asumir su condición, y no actuar en consecuencia.
f. Uso de un vocabulario inadecuado en la comunicación con el paciente, que dificulta la comprensión
g. del problema por parte de este último.
v Paciente y núcleo familiar:
a. Sentimiento de omnipotencia natural de toda persona en un aparente estado de buena salud, que le impide
b. percibir el riesgo y la necesidad de tratamiento.
c. Interferencia de otras medicaciones o tratamientos.
d. Dificultades económicas que impiden el acceso al sistema o que no permiten una adhesión adecuada.
e. Influencia de los hábitos familiares de vida.
f. Ignorancia o bajo nivel educativo.
4. Nivel de la difusión de los consensos:
v Ausencia de un órgano rector, con sostén legal y económico, para la difusión sistemática de los consensos cumpliendo con un Programa de Difusión y que además permita el control de su aplicación.
v Ausencia de implementación de Programas de Difusión de los consensos que incluyeran a los distintos actores con responsabilidad en el control de la HA.12
Propuestas para mejorar la aplicación de los consensos en el Uruguay actual:
El problema de la HA va mucho más allá de la relación médico-paciente e incluye a todo el sistema de salud y a la sociedad en su conjunto. Las propuestas se deben incorporar a las medidas destinadas a controlar los factores de riesgo cardiovascular, y medidas de prevención general de la población. Invaden ámbitos muy distantes de la práctica médica del consultorio, como la educación del niño y del adolescente, los medios de comunicación masiva y la propaganda de la industria gastronómica, la estructura asistencial.
Las propuestas se agrupan en los mismos niveles de dificultades que anteceden:
1. Nivel socio-cultural y de políticas de Estado:
v Proyectar los consensos a los programas educativos de Enseñanza Primaria y Secundaria en forma sistemática en aquellos aspectos en los que sea posible adaptarlos y actualizarlos, para su comprensión por la población en general.
v Fomentar la conciencia social a través de la promoción de salud en los medios de comunicación masiva, y por la creación de el día del control de la presión arterial.
v Reglamentar o legislar en relación al comercio del medicamento, para minimizar la presión de la Industria farmacéutica.
v Reglamentar o legislar en relación al uso de los medios de comunicación masiva, para evitar la presión de la Industria gastronómica sobre el consumo de sal y calorías, y para fomentar el ejercicio.
v Reglamentar o legislar en relación al uso de los medios de comunicación masiva para tareas educativas permanentes en torno a la salud, que incluyan la problemática más frecuente.
v nbsp; Promover la capacitación de los responsables de los medios de comunicación (prensa, periodismo) en temas de salud, dada la jerarquía que han adquirido en la sociedad moderna como educadores y formadores de pautas culturales.
2. Nivel de organización sanitaria:
v Impulsar la detección precoz a través de: obligatoriedad de carné de salud anual (no solo para los trabajadores), policlínicas gratuitas de detección y control de PA en todos los ámbitos asistenciales.
v Crear en las policlínicas las condiciones de atención que faciliten el control de la PA (tiempos adecuados, equipamiento completo, personal médico y paramédico suficiente y entrenado para la realización de técnicas de detección, tratamiento y educación del paciente).
v Promover la atención primaria como pilar fundamental para la detección precoz y el control adecuado de la HA, y de los factores de riesgo asociados (obesidad, dietas no saludables, sedentarismo, dislipemia, diabetes, síndrome metabólico).
v Fomentar la auditoria médica en las distintas Instituciones asistenciales en torno al manejo de la HA (Certificación de Gestión de Calidad).
v Política del medicamento adecuada a un tratamiento crónico: adjudicación de cantidad de fármacos adecuada por el tiempo entre las consultas previstas; evitar el ticket moderador en las medicaciones habituales para esta patología crónica, usar nombres comerciales y presentaciones que eviten confusiones en el paciente, y respeto por la indicación médica). 13
3. Nivel de la relación Médico-Paciente-Familia:
Médico:
v Incorporar los consensos en forma sistemática a los Programas Educativos de la Facultad de Medicina y otras Instituciones públicas y privadas que abarcan la carrera de medicina y ramas afines (enfermería, tecnología médica, nutrición, etc.).
v Impulsar la formación profesional en HA a través de la Educación Médica Continua y los programas de recertificación médica, a través de la Escuela de Graduados.
Paciente-Familia:
v Lograr la adhesión de los pacientes y sus familias a través de la formación de grupos educativos (formación en el cuidado doméstico de la salud en los hábitos saludables). Si bien el núcleo paciente-familia es sujeto pasivo y es el objetivo final de la aplicación de los consensos, debería participar activamente en la detección y auto-control de la HA una vez que se cumplan con las instancias educativas.
v Disponer en los hogares de folletos explicativos o guías fácilmente comprensibles para el paciente y su familia, que incluyan los aspectos fundamentales de la prevención, detección y tratamiento de la HA, en el conjunto del resto de las medidas preventivas en salud (desde vacunas, hasta controles ginecológicos, etc.).
4. Nivel de la difusión de los consensos:
v Propiciar la creación de un órgano que entienda en la difusión sistemática de los consensos con soporte legal y económico, y que desarrolle y lleve adelante un Programa de actividades.
v El mismo controlará la aplicación de los consensos, determinará las dificultades y podrá realizar la vigilancia estadística para seguir la evolución de la enfermedad en la población general.
v Recomendará la realización de auditorías internas o externas en las Instituciones asistenciales, con el objetivo de controlar la aplicación de las guías en torno al diagnóstico y la terapéutica de la HA.
Reseña Bibliográfica:
o World Health Organization. Adherence to long-term therapies. 2003
o Bassand, JP, Priori S, Tendera M. Evidence-based vs. impressionist medicine: how best to implement guidelines. Eur Heart J. 2005;26:1155-58
o Julius S, Cohn J, Neutel J, Weber M, et al. Antihypertensive utility of perindopril in a large, general practice-based clinical trial. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6:10-7.
o Epstein M, Server P, et al. Treating hypertension: bridging the gap between theory and practice. Astra. 1995.
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